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Réformer le système de santé, une priorité pour Barack Obama

Niels Planel le 16 Mai 2009 à 14:55

« La réforme de l’assurance maladie ne peut attendre, ne doit pas attendre, et n’attendra pas une année de plus ». Dans son discours face au Congrès le 24 février dernier, Barack Obama a été adamantin : l’orage économique n’empêchera pas le président américain de mettre en œuvre son agenda progressiste, et la santé est au centre de ce programme ambitieux.



Le système de santé est peut-être, avec la place de la religion dans la société, ce qui différencie aujourd’hui le plus l’Amérique de l’Europe. Lors de la mise en place de la Sécurité sociale, le président Roosevelt n’avait pas cru possible de créer une assurance nationale en raison de l’opposition qu’elle susciterait. Ce sont les employeurs qui ont « remplacé » l’Etat fédéral et fourni des couvertures à leurs employés, à une époque où le plein emploi était la norme. Si ce système a perduré, la situation de l’emploi a beaucoup évolué et la crise actuelle frappe durement les Américains, dont près de 50 millions ne sont pas couverts.

Une couverture maladie « devrait être un droit », n’a pourtant pas hésité à affirmer M. Obama en 2008. Et c’est cette semaine que le coup d’envoi de ce vaste chantier a été donné. Or, les défis d’une réforme sont légions. Comme l’observe Henry Aaron, de la Brookings Institution, « les démocraties ne réorganisent pas une industrie de la taille de la France – les dépenses de santé américaines et la PIB de la France font approximativement 2.5 mille milliards de dollars – en un projet de loi durant une présidence ». Mais il y a urgence : les baby boomers américains vont massivement partir à la retraite à partir de 2011 et bénéficier automatiquement de soins, risquant de faire exploser le déficit. Et le coût croissant des assurances privées est aussi un fardeau financier énorme pour les individus et les employeurs, qui perdent en compétitivité.

Non content d’avoir ressuscité, le 5 février, le State Children’s Health Insurance Program, couverture maladie pour les enfants de foyers indigents à laquelle son prédécesseur opposait son veto, M. Obama a décidé d’allouer 634 milliards de dollars sur dix ans pour poser les fondations d’une vaste réforme. La question du financement d’un chantier qui pourrait coûter près de 120 milliards par an ne s’en pose pas moins de manière préoccupante.

Le président a été assez prudent pour préciser que les Américains satisfaits de leur couverture ne se verraient rien imposer de nouveau. Mais aux autres, le gouvernement fédéral pourrait offrir une assurance sur le modèle de celle proposée aux membres du Congrès, et exiger des assureurs privés qu’ils ne pratiquent plus une discrimination à l’encontre des individus ayant des antécédents médicaux – comme c’est actuellement le cas. Mis en concurrence avec le privé, ce plan public conduirait en théorie à faire chuter les coûts et à améliorer la qualité des soins offerts, ou pourrait même contribuer à l’érosion du système privé.

La réduction des coûts et l’amélioration de la qualité des soins restent un objectif crucial. En dépit de la médiocrité du système, soigner un Américain revient environ deux fois plus cher que de soigner un Français. Il serait possible de réduire les coûts en faisant en sorte que les Américains aient une vie plus saine, mais aussi en favorisant la prévention, en abaissant les prix des médicaments et en informatisant le système, voire, en mettant en place des politiques publiques fondées sur certains principes de l’économie comportementale.

Côté Maison Blanche, le retrait de la candidature de Tom Daschle au poste de secrétaire à la Santé a été un coup dur pour M. Obama, qui a perdu un fin stratège politique au fait des arcanes du Congrès. Il a été remplacé par Kathleen Sebelius, une alliée de la première heure. Un acteur clé sera le brillant et influent Peter Orszag, directeur du Budget à la Maison Blanche, qui a déjà réussi à ancrer l’idée qu’une réforme permettra de réduire les déficits au fil des ans et doit donc rester un chantier majeur, crise ou pas.

Mais l’échec de la réforme de 1993 était en partie dû à une mainmise de la Maison Blanche sur sa préparation. M. Obama a retenu la leçon. Si c’est à partir de sa proposition de candidat que devrait commencer la rédaction du projet de loi, le Sénat sera libre de dévier de sa formule, notamment en mandatant une couverture universelle, à l’instar du Healthy Americans Act du sénateur Ron Wyden – un projet présenté en 2007;, puis en 2009; –, qui n’est pas trop radical pour effrayer les collègues républicains, dont le soutien reste nécessaire, mais qui ne pourrait être défait après son passage. Ces derniers, conscients de l’ampleur de leur défaite, préfèrent être impliqués dans la réforme et participent donc déjà à certaines discussions.

Max Baucus, qui dirige le Comité des finances du Sénat, et le « lion libéral » Ted Kennedy s’activent également pour négocier et présenter une proposition à l’été. Ce dernier, en dépit d’un état de santé fragile, a décidé de mettre ses forces et son puissant charisme au service de l’œuvre d’une vie – preuve s’il en est de l’importance des Kennedy dans le mouvement progressiste américain.

Enfin, et plus discrètement, les démocrates, comme Ron Wyden, le sénateur Mark Warner ou M. Obama lui-même, commencent également à soulever la question du traitement, coûteux, de la fin de vie, un sujet très épineux politiquement.

Réformer le système de santé, une priorité pour Barack Obama
C’est l’industrie de la santé qui a le plus à perdre, mais c’est aussi elle que les politiques pourraient diaboliser si elle se montre trop têtue. Elle semble donc prête à passer des compromis. Des emails envoyés par Organizing for America aux innombrables soutiens de la campagne du candidat Obama dénoncent déjà l’action des lobbyistes et incitent les Américains à réagir.

Si une réforme passait d’ici 2010 et que ses effets se faisaient sentir dès 2011, M. Obama pourrait partir d’un bon pas pour se faire réélire. Et pour poursuivre la refonte du système.

L’utopie ultime des républicains consistait en l’établissement d’une « majorité permanente » qui anéantirait la gauche et ses piliers, notamment la Sécurité sociale, qu’il fallait donc privatiser à tout prix. L’échec de George W. Bush a mis un terme à leurs rêves. Si M. Obama, chantre de la « responsabilité mutuelle », parvient au contraire à initier une réforme solide, la postérité de ce président déjà devenu une légende ne sera plus à établir.

Au-delà, l’égalité devant la maladie et la mort est l’une des pierres angulaires du contrat social. Une réforme d’ampleur entraînerait sans nul doute une refondation du lien social aux Etats-Unis, dont les effets se feraient sentir sur les décennies à venir. Cela donnerait aussi un peu plus à l’Amérique comme un air d’Europe.

Consultant établi à Washington, Niels Planel est l’auteur de Sur les pas d’Obama – Le renouveau de la gauche américaine (Hachette Littératures).



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