3 clés pour mieux comprendre la réforme de l’assurance santé aux Etats-Unis

D’Europe, nous retenons surtout les images de ces citoyens américains manifestant pancartes à la main contre la main-mise « socialo-marxiste » du gouvernement américain. Nous nous interrogeons, perplexes, sur ce qui pousse les Américains à lutter avec acharnement contre une réforme qui permettrait à la fois de faciliter l’accès aux soins et de baisser les coûts d’une médecine hors de prix. Mais le débat est ailleurs.

Voici quelques clés pour mieux comprendre pourquoi l’opposition à cette réforme est si forte, pourquoi le processus est si compliqué et quelles sont les solutions pour sortir de l’impasse.

Une opposition mobilisée contre un gouvernement trop fort
Différents éléments propres aux valeurs et fondements des Etats-Unis viennent parasiter le débat sur l’assurance santé.

D’une part, les Américains ont peur que la réforme leur ôte un droit fondamental : celui de pouvoir choisir. La propagande républicaine visant à faire croire que le gouvernement imposera à chaque citoyen le docteur qu’il devra consulter fait mouche dans un pays où la liberté de choisir est au cœur de ses fondements. Plus généralement, beaucoup d’Américains – en particulier les plus conservateurs, qui sont, il ne faut pas l’oublier, toujours très nombreux (1) – pensent que le gouvernement n’a pas à décider si un individu doit être assuré ou non.

Les Américains ont également peur de voir augmenter les prélèvements et le déficit fédéral s’aggraver. En utilisant l’argument des 46 millions d’Américains non-assurés pour défendre son projet, Barack Obama a soulevé de nombreuses inquiétudes concernant le coût de cette réforme. S’il avait commencé par mettre en avant l’objectif de réduction des coûts (ce qui pourrait in fine rendre la santé plus accessible), son projet aurait suscité moins de résistances.

La crainte que le gouvernement acquiert trop de pouvoir joue également en défaveur de la réforme. En général, les Américains sont réticents à l’idée d’une loi qui donnerait au gouvernement fédéral la pouvoir de réglementer une question touchant à la vie privée.

Il faut noter que l’opposition ne provient pas uniquement des rangs républicains. Des Démocrates sont également opposés à cette réforme, notamment dans les Etats du Sud, plus conservateurs et prônant la rigueur budgétaire (appelés les Blue Dogs Democrats). Les élus démocrates du Sud ont en effet un électorat plutôt conservateur et ne peuvent pas voter des lois trop « libérales » au risque de perdre leur siège aux prochaines élections. Ayant déjà soutenu une réforme libérale, celle sur l’énergie (cap-and-trade), il est probable qu’ils ne soutiennent pas celle sur l’assurance santé.

L’opposition à la réforme de l’assurance santé est très forte dans le parti républicain et dans le Sud, où les questions raciales sont toujours très prégnantes. Ce qui peut conduire à se demander, comme l’a d’ailleurs fait Jimmy Carter, si les arguments des opposants à cette réforme sont avant tout politiques ou idéologiques.

La longue procédure législative, fruit de la pratique institutionnelle américaine
Pendant la campagne électorale, Barack Obama a déclaré vouloir mener une réforme ambitieuse de l’assurance santé qui, parmi des autres choses, établirait une option publique obligatoire. Mais c’est au Congrès qu’il revient aujourd’hui de rédiger une loi qui devra à la fois contenter les électeurs et le président.

Chaque chambre du Congrès compte en son sein des comités en charge d’étudier précisément les projets de réforme et de les modifier si nécessaire avant le vote en séance plénière. Aux Etats-Unis, ces comités sont particulièrement puissants.

Pour une réforme aussi complexe que celle de l’assurance santé, plusieurs comités sont mobilisés : trois comités de la Chambre des Représentants (Energy & Commerce, Ways and Means, et Education and Labor) ont commencé à développer trois versions différentes au printemps 2009. Le 14 juillet 2009, ils ont proposé un texte commun, soumis aux amendements. Le texte devra être approuvé par une majorité simple.

Au Sénat, deux comités sont en charge de la réforme. Le premier (Health, Education, Labor and Pensions, plus connu sous le nom de HELP) a annoncé sa version de la loi le 15 juillet 2009. Le second (Senate Finance Commitee) a proposé une version plus conservatrice le 16 septembre 2009 (le Baucus Bill), version actuellement débattue. Le débat pourrait durer, puisque plus de 500 amendements ont été déposés. Les deux versions du Sénat doivent ensuite fusionner en un texte final que les Sénateurs devraient approuver à une majorité simple.

La version finale du texte de la Chambre des Représentants et la version finale du Sénat seront ensuite fusionnées par une commission bicamérale en une proposition de loi, qui devra être approuvée par tous les membres de chaque chambre puis par le président.

On l’aura compris, c’est une course contre la montre qui se joue actuellement au Congrès, puisque le président voudrait voir la loi adoptée avant la fin de l’année et que les Républicains vont tout faire pour retarder le vote.

Les issues de sorties : blocage du filibuster ou reconciliation ?
Une des règles qui encadrent le travail des parlementaires pourrait permettre de clore rapidement le débat et passer à autre chose. A la Chambre des Représentants, il suffit pour cela d’obtenir la majorité simple. Au Sénat en revanche, il faut obtenir la majorité des 3/5, ces fameux 60 votes que les Démocrates cherchent désespérément à obtenir pour éviter que le débat s’éternise. Il s’agit donc d’invoquer la « cloture » pour mettre fin au filibuster, l’obstruction parlementaire utilisée par l’opposition pour retarder le vote d’une loi.

La majorité à la Chambre des Représentants ne pourra être obtenue qu’avec le soutien des Blue Dogs Democrats, qui détiennent 45 sièges (2). Au Sénat, outre le poids des Blue Dogs, le siège de Ted Kennedy n’a toujours pas été remplacé, ce qui prive les Démocrates des 60 votes. Sans ces 60 votes, les Républicains peuvent continuer à faire durer le débat très longtemps. Le temps joue pour eux car cela leur permet de consolider l’opposition à la réforme, de déstabiliser Barack Obama et de mettre en difficulté les parlementaires qui vont devoir se présenter devant les électeurs à l’automne 2010.

En dernier recours, le 10 octobre prochain s’ouvrira au Congrès la procédure de « réconciliation budgétaire » (budget reconciliation process) : à cette date, la règle des 3/5 (et donc le filibuster) est suspendue au Sénat afin que toutes les lois ayant un impact sur le budget (lois impliquant des dépenses fédérales ou touchant aux prélèvements) soient votées à temps avant le vote du budget (en l’occurrence, le budget 2010). Avec cette procédure, le nombre d’amendements est limité et le débat est clos au bout de 20 heures. Pour les Démocrates, cette solution serait une issue de sortie, peu glorieuse certes, mais pratique.

Toutefois, cette procédure n’est pas sans risque. Elle pourrait d’une part soulever l’ire des opposants à la réforme, privés de débat. D’autre part, si la réforme passe par cette procédure, il faudra qu’elle soit revotée chaque année (avec le budget). On imagine facilement les opposants à la réforme faire leur possible pour que le plan d’assurance santé ne soit pas reconduit l’année prochaine. En outre, cela ne constituera pas une réforme en profondeur, puisqu’il suffira de ne pas la revoter pour qu’elle disparaisse.

Le dilemme est grand puisque pour passer les Démocrates vont devoir faire un certain nombre de concessions, dont la fameuse « option publique ». Le 29 septembre, le Senate Finance Commitee a d’ailleurs rejeté les amendements visant à inclure une option publique dans la loi, afin que le projet rallie le plus de sénateurs possibles et mette rapidement fin au filibuster (3). Mais sans cette option publique, la réforme de l’assurance santé d’Obama ne sera pas révolutionnaire. Les aspects les plus progressistes de la réforme risquent de disparaître pour qu’elle puisse être votée par le Congrès.

Reste à savoir si Barack Obama, résolument décidé à inclure une « option publique » dans sa réforme, acceptera de signer une loi dont les ambitions seraient revues à la baisse ?

(1) A titre de rappel, Barack Obama a été élu avec « seulement » 52,9% des voix, ce qui signifie que près de la moitié du pays n’a pas voté pour lui.
(2) Les Démocrates détiennent une majorité de 257 sièges sur 435. Sans les Blue Dogs Democrats, ils n’ont plus que 212 (alors que la majorité simple est à 218).
(3) http://www.npr.org/

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